Santiago Levín es médico psiquiatra y doctor en Medicina por la Universidad de Buenos Aires, investigador y docente universitario. Se desempeña actualmente en el Hospital El Cruce de Florencio Varela y es docente de la Universidad Nacional Arturo Jauretche, donde integra además el Instituto de Ciencias de la Salud, asociado a la Comisión de Investigaciones Científicas. Preside la Asociación de Psiquiatras de América Latina (APAL) y fue presidente de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) entre 2019 y 2021. También se dedica a la divulgación de salud mental en medios de comunicación radiales, gráficos y audiovisuales.
En consonancia con el día mundial de la Salud Mental que se conmemora todos los 10 de octubre, conversamos con Santiago sobre salud mental, psiquiatría y políticas públicas en este contexto en el que el tema está en primera plana en medios de comunicación y redes sociales de todo el mundo.
Me gustaría empezar por el día que se viene, el día Mundial de la Salud Mental donde se habla mucho del bienestar. ¿Qué significa para vos que la salud mental sea considerada un derecho humano, en este contexto que está viviendo el país?
Santiago Levín: Hace poco publiqué un artículo para Le Monde Diplomatique que titulé «Toda salud mental es política». Con ese título dejé clara mi posición sobre qué significa salud mental. Hay cuatro o cinco formas de entender el sintagma, algo que suelo hacer en la divulgación porque muchas veces uno se refiere a cosas distintas cuando usa el constructo «salud mental».
Con minúscula, es la salud mental individual, la tuya o la mía. Con mayúscula, Salud Mental, hace referencia a lo que en inglés se llama public mental health (salud mental pública): el conjunto de políticas sanitarias referidas a la salud mental.
También es un campo, disciplinar y no disciplinar, donde convergen disciplinas profesionales y no profesionales (psiquiatría, psicología, derecho, sociología, antropología), pero que también comprenden grupos de pacientes, de familiares, etcétera. Es un campo en el sentido del concepto de campo de Bourdieu, donde no escasean la controversia, las disputas territoriales y corporativas, ni las discusiones honestas sobre por dónde ir.
Por otro lado, es un ángulo inseparable del análisis de cualquier momento del acontecer humano. Cuando uno piensa en la muerte, en las actitudes frente a ella, en los rituales, en las nuevas formas del amor, en los vínculos duraderos o no, en los cambios en la subjetividad, en el impacto del mundo digital en los modos de existir, en la inequidad social, también está hablando de salud mental. No son solamente los servicios destinados a la atención clínica de los trastornos mentales.
Está claro que considerás que no se puede hablar de salud mental sin hablar de decisiones políticas
SL: Porque si uno se atiene a la versión restrictiva, termina hablando de cuánta gente tiene depresión, cuánta tiene esquizofrenia, qué pasa con quien tiene claustrofobia en los ascensores o miedo a viajar en avión. Todo eso es muy importante, porque hay gente que lo padece y necesita contención, atención y comprensión del fenómeno, pero hoy salud mental es muchísimo más que eso.
El Día Mundial de la Salud Mental es un ardid comunicacional que sirve para mantener vivo el tema. Es como cuando en el Parlamento se dice que un proyecto de ley pierde o mantiene el estado parlamentario: el día sirve para mantener el estado político del tema y nada más que para eso. Sirve para hacer una nota periodística en la sección de sociedad o para instalarlo en el algoritmo. Y de paso hay que mencionar al algoritmo que ni siquiera deja poner la palabra «suicidio». Sirve para que las asociaciones profesionales, como la Asociación de Psiquiatras de América Latina, que presido por un mes más, saquen cada una su gacetilla, así como existen otros días. Me parece importante que la OMS le dedique un día a la salud mental, pero al mismo tiempo, totalmente insuficiente.
Si me preguntás qué significa bienestar en salud mental, te diría que hoy la depresión se está convirtiendo en la principal enfermedad global, pasando por encima de las infecciosas, las cardiovasculares, los accidentes. Es un momento de mucha alarma en el que nos tenemos que sentar a pensar. La pandemia del coronavirus lo mostró y lo amplificó, pero venía de antes. Tenemos que pensar qué está pasando con nuestro modo de organizarnos, con las violencias, las inequidades y las disparidades del mundo, que ocasionan tanto sufrimiento mental, tanto en forma de enfermedad como en forma inespecífica del padecimiento, que son dos cosas distintas.
Todos la estamos pasando mal, y eso se ve en los problemas para dormir, en una sociedad con una ética del hiper-rendimiento y la autoexplotación, como dice Byung-Chul Han. Se puso en vigencia una ética individualista en la que nos cuesta pensarnos como manada, como conjunto, y se invita a cada ser humano a salvarse a sí mismo. Eso también produce mucho sufrimiento mental.
¿Cuál es la importancia de la ciencia para desplegar políticas de salud mental?
SL: Un insumo fundamental para pensar lo que está mal y necesita ser modificado es la producción teórica, hecha en centros de investigación, universidades y academias. Una de las grandes catástrofes que vivimos en el terreno de la salud mental es justamente el deterioro de la valoración social y de la financiación de la educación universitaria, del CONICET y de todos los organismos que estudian el mundo, el ambiente, la psicología, las interacciones sociales.
Por ejemplo, es imposible hacer política pública en salud sin indicadores confiables. Eso se llama epidemiología: el estudio científico de la prevalencia y la incidencia de las enfermedades en una población. Para saber cómo estamos en Argentina de salud mental contamos con muy poca información, mucha producida en la provincia de Buenos Aires y alguna en algunas universidades. La epidemiología tendría que ser no un lujo sino un compromiso público de primer orden, para conocer cómo está la población y, a partir de ahí, trazar políticas que disminuyan la tasa de suicidios y de depresiones. Recién ahí podemos empezar a hablar de «bienestar»; si no, ponemos el carro delante del caballo y terminamos hablando de manera pasteurizada de un problema mucho más grande.
Esto viene de hace muchísimo tiempo, pero empeoró con la disminución del presupuesto en salud, la subejecución y la desvalorización de la investigación científica, en sentido amplio, no solo de las ciencias exactas, duras y biológicas sino también de las sociales y humanísticas, que hace este gobierno de Javier Milei. Estamos cada vez más lejos de una comprensión fina y experta de dónde están los problemas.
Mencionas en tus escritos que es un problema pensar la salud “de manera dualista”
SL: Me refiero a que nos pensamos como si existiera una salud física y una salud mental, o lo físico y lo mental como dos sustancias separadas. Es un artefacto filosófico occidental que arrastramos desde hace tres o cuatro siglos; en realidad no existe lo mental sin lo físico ni lo físico sin lo mental. Algún día estaremos en condiciones de construir una teoría monista, no dualista, que nos permita pensarnos no como «esto es un problema de salud mental, esto es un problema del hígado», sino desde una concepción más integrada, con una teoría humanística y antropológica más completa, que deje de sostener un dualismo que en vez de sumar resta.
Hay algo que excede el concepto restrictivo clásico de salud mental y lo coloca en el plano de la gran política y de la pregunta de hacia dónde vamos: qué estamos proponiendo a los más jóvenes como proyecto de vida, qué oportunidades se abren para las nuevas generaciones que entran a la adultez, cómo las estamos recibiendo.
Hay un vínculo entre esto que mencionás con el aumento muy preocupante de la tasa de suicidios que está viviendo el país, sobre todo en la población joven.
SL: Así es. En Argentina, el suicidio es la principal causa de muerte de mujeres de 10 a 19 años, según un estudio de la Universidad Austral, y la principal causa de muerte de menores de 34 años, superando a los accidentes de tránsito.
Todos estos indicadores son parciales: el aumento de la depresión; el enorme aumento del consumo de psicofármacos ansiolíticos, incluso sin receta; la demanda en las guardias, en nuestro país, en la región y en el mundo; las consultas clínico-físicas que tienen un trasfondo innegable de sufrimiento mental, como dolores crónicos o bruxismo; el padecimiento en los vínculos; la violencia discursiva y no discursiva. Y cuestiones más macroscópicas como la crisis climática: ya existe una nueva especialidad, la salud mental ambiental, porque la crisis climática produce sufrimiento no solo por las temperaturas extremas, sino por pérdidas materiales, inundaciones y migraciones forzadas. Y las migraciones por conflictos bélicos: lo que sucede en Medio Oriente, entre Rusia y Ucrania, en el noreste de África.
Además, la crisis del trabajo. Desde la modernidad, después de la Revolución Francesa y el iluminismo, y desde Marx, el trabajo tiene una función individual y una función social. Hoy, con el trabajo precarizado y con la inteligencia artificial que hace el trabajo de muchas personas y las deja sin empleo, se genera una situación de anomia, de «¿para qué sirvo yo en este mundo?», y se pone en tela de juicio lo que dábamos por sabido, por ejemplo que estudiar sirve para algo: «Mi hijo, vaya a la universidad, elija la carrera que quiera, que con eso tiene garantizado un instrumento para vivir una buena vida». Eso también perdió vigencia.
Una buena salud mental requiere buenos vínculos, buena crianza, buena alimentación, todo eso es verdad, pero no se puede uno quedar con ese discurso, porque nos está pasando por encima una realidad inescapable e insoportable. Las ludopatías, las toxicomanías, el alcoholismo, los accidentes de tránsito, las autolesiones en púberes y adolescentes son síntomas de que hemos fallado como civilización en la construcción de un mundo amable y amoroso en el que entremos todos y todas. Cada tema por separado sólo tiene sentido si se lo enmarca en este marco general.
Me parece muy importante, sin perder la especificidad del trabajo del psiquiatra y del psicólogo, ni la importancia de invertir en salud y en prevención, llamar la atención sobre el desastre civilizatorio en el que nos estamos metiendo y sobre la necesidad de que la gran política tome la palabra y se haga cargo. No se trata de dos o tres medidas, se trata de rediscutir las condiciones mismas de existencia.
¿Considerás que el acceso a los tratamientos psicológicos y farmacológicos de calidad es uno de los problemas centrales de hoy en día? Teniendo en cuenta que muchas veces son muy costosos y eso dificulta su acceso para una parte de la población.
SL: Absolutamente. Eso lo doy por dado. El problema no es que no lo tengamos concebido, porque está todo escrito: hay convenciones internacionales con rango constitucional, hay leyes, está el nuevo Código Civil y Comercial de 2015, hay una biblioteca entera sobre qué significa el derecho a la salud. Pero en la práctica eso no se verifica. Los únicos que tienen acceso completo, y ni siquiera de muy buena calidad, a los servicios de atención de la salud mental son las clases sociales que pertenecen al sistema. Por lo tanto, es un privilegio, no un derecho como dicen los papeles. Para que deje de ser así tiene que intervenir la política, en el mejor de los sentidos: el arte, el oficio, la ciencia y el desvelo por cambiar una realidad inaceptable por una más aceptable.
Dicho esto, que me parece lo principal, también hay que decir que aun en el mundo ideal van a existir los trastornos mentales, porque no tienen un origen exclusivamente exógeno: pueden tener origen genético y otras influencias que no tienen que ver únicamente con la inequidad social ni con la crisis civilizatoria actual. Eso lo hace todavía más complejo. Pero si me preguntan como psiquiatra y como presidente de los psiquiatras latinoamericanos qué opino, tengo que empezar por lo principal: en las condiciones en que estamos viviendo, y hacia las que nos dirigimos, porque esto está empeorando y no mejorando, la salud mental se convierte en un eslogan vacío o en una bandera política que nos tiene que llamar la atención sobre todo lo que tenemos que empezar a modificar.
Haces mucho hincapié en la pandemia como momento bisagra para la salud mental en el mundo pero de un problema que venía de antes ¿Qué análisis haces y qué conclusiones destacarías para la actualidad?
La pandemia de coronavirus puso a la salud mental arriba de la mesa, para bien y para mal. Desde entonces, «salud mental» es también una especie de constructo pospandémico que hace referencia a las condiciones cada vez más insoportables de existencia en este momento de crisis civilizatoria mundial.
Algunas conclusiones comunicacionales tenemos. En casi todo el mundo fue una comunicación muy pobre, muy angustiante, de titulares catastróficos, que contribuyó muy poco a atenuar el impacto subjetivo de un evento a escala global que paralizó el mundo. A mí me tocó ser asesor del Poder Ejecutivo cuando decidió ampliar la mesa de asesores, que al inicio estaba compuesta únicamente por médicos infectólogos. Con muy buen tino surgió la idea de convocar psiquiatras, psicólogos, sociólogos, filósofos. Una de nuestras propuestas era usar la comunicación social como instrumento principal para comunicar la pandemia. Insistíamos, por ejemplo, con no hablar de «distanciamiento social», sino de «distanciamiento sanitario»; porque hablar de «distanciamiento social» veíamos que contribuía al aislamiento subjetivo, que fue lo que produjo más sufrimiento psíquico. Como sociedad queríamos aislar el virus, no aislar a las personas ni convertir a cada una en una amenaza de la que te tenías que alejar porque te traía la peste que te podía quitar la vida.
Muchos gobiernos en el mundo cometieron este error y a partir de la pandemia se desataron de manera inédita los terraplanismos, los discursos de odio y la discriminación. En Argentina hay más o menos 5000 barrios carenciados donde viven millones de personas, tal vez 5 millones. ¿Qué distanciamiento social se le puede pedir a una familia que vive en dos metros por dos con un techo de chapa?
Mientras no hablemos de las condiciones en las que estamos existiendo, de si hay proyectos de vida, esperanza, inversión en salud, ciencia, educación, vivienda y trabajo; mientras no hablemos de las cosas que le dan propósito a la vida desde una perspectiva de la ternura, del proyecto vital y de la investidura del futuro, es decir, de la esperanza, nos vamos a alejar cada vez más del «bienestar».
Todo este panorama que describís de malestar y de crisis civilizatoria que afecta la salud mental de las poblaciones ¿Es algo de este momento de la historia y del siglo XXI o solo se está haciendo más visible en estas últimas décadas?
SL: Es una muy buena pregunta. El problema viene desde siempre, desde muy atrás; por eso aclaré que la pandemia lo único que hizo fue ponerlo sobre la mesa y agrandarlo. Falta mucha producción teórica sobre esto, pero creo que ya veníamos mal y empeoró a raíz de un cambio notable, todavía no del todo caracterizado, en la subjetividad contemporánea. Un cambio que seguramente tiene sus raíces en la digitalización del mundo, en los nuevos modos de comunicarnos y de incomunicarnos a través de los aparatos electrónicos, y también en un giro del sistema capitalista, financiarizado e hiperconcentrado, que cambia las condiciones de existencia y nos convierte en seres separados, individuales.
Es un cambio desde una subjetividad un poco más solidaria, más generosa, más «nosotros», que viene de la filosofía europea de la Revolución Francesa (igualdad, fraternidad), hacia una que modifica profundamente la subjetividad y en la que el otro tiende a borronearse o desaparecer. Siempre hubo problemas en el terreno de la salud mental; creo que este cambio, que todavía no terminamos de caracterizar bien, los empeora muchísimo.
Cuando vemos que nuestros instrumentos teóricos no nos sirven para entender lo que pasa, que estamos mirando por la ventana y la lluvia cae para arriba; cuando estos cambios en la subjetividad llevan al surgimiento de discursos de violencia que antes eran muy larvados y después se generalizan; cuando vemos que los nuevos modos de existencia no contribuyen a la comunicación y la información sino a la desinformación y la descomunicación; cuando vemos el aumento de todo lo que no querríamos ver, suicidios, depresiones, ansiedades, nos tenemos que preguntar si nuestros instrumentos teóricos han dejado de servir, no todos y no del todo, y cómo construir teoría nueva, y quién la construye: la filosofía y la ciencia. Y también necesitamos el arte, la creatividad, la creación.
Sin un estímulo del pensamiento, porque si hay algo que hoy no está estimulado socialmente es el pensamiento como actividad consustancial a la existencia humana. El acceso al símbolo tiene como una de sus primeras consecuencias la posibilidad de pensar, de adelantarse, de pronosticar, de entender lo que sucede para ver cómo modificarlo. Eso es la ciencia y eso es la filosofía. Por eso hay que reconocer que cuando se ataca a la ciencia y a la filosofía, lo que se ataca es el pensamiento, y se obstruye la producción de nueva teoría. Y nos quedamos solo en las opiniones: «Santiago Levín, presidente de no sé qué, opina tal cosa». Necesitamos construir teoría, no solamente opiniones. Teoría para entender por qué empeora la salud mental, el cambio en la subjetividad producido por una existencia digital que antes vivíamos de una manera totalmente distinta, los nuevos modos de vincularnos, por qué sufre tanto la juventud.
No todo se explica diciendo «inequidad social» y «derecho a la salud». Esas son consignas y banderas que tenemos que mantener en alto porque son la sustancia de la lucha política por un mundo mejor, pero cada época necesita construir una teoría que la explique. Así como el iluminismo permitió la Revolución Francesa y el destronamiento de Dios y de la providencia divina como explicación de todo y como origen del poder de los reyes, hoy necesitamos teoría que nos permita entender qué pasa con la subjetividad contemporánea. ¿Por qué la gente prefiere que haya Apple Stores en todos lados aunque no tenga dinero para comprarse nada? ¿Por qué se deja explotar y sobreexplotar sin indignarse? ¿Por qué los chicos apuestan en sus celulares, en casas de apuestas, dinero que no tienen, y su mayor aspiración es convertirse en millonarios y no en astronautas, científicos, doctores o violinistas?
Me encantaría citar una frase del gran Enrique «Mono» Villegas, el pianista de jazz argentino, que parafraseando el himno nacional decía: «Al gran pueblo argentino, pianos». Es muy profundo, porque obviamente también «al gran pueblo argentino, salud», pero ¿qué quería decir? Que los chicos y las chicas necesitan deporte, educación sexual integral, aprender a cocinar, acceso a las artes y a las ciencias. Necesitan llenarse con la experiencia humana que da la historia, otra de las ciencias olvidadas en este momento, y necesitan aprender a pensar. Porque si todo esto está paralizado, vamos a ser cuatro gatos locos parados arriba del techo de un edificio gritando consignas pasadas de moda. Una nueva teoría es urgente: necesitamos a nuestros científicos y científicas más que nunca.
Los desarrollos tecnológicos (como la IA) están transformando el trabajo y afectando la salud mental también ¿Dónde queda lo que quiere y necesita la población de un país?
SL: Esta crisis civilizatoria de la que hablé incluye a todas las instituciones: el matrimonio, el estudio universitario, la amistad, la familia. Me animo a decir que la que está más en crisis en este momento es la democracia, en su sentido más profundo: el sujeto de la soberanía no es el Presidente de la nación, es el pueblo; el sujeto de los derechos es la gente. Es el viejo concepto de ciudadano, que seguramente tenemos que adaptar a las épocas que corren. Entonces la discusión no es solo sí o no a la tecnología y a la ciencia, sino de quién y para quién. Si vas a usar la tecnología para construir armas de destrucción masiva, como pasó con la bomba nuclear, no es lo mismo que una central nuclear que genera electricidad, que por cierto en nuestro país también está en decadencia por culpa del gobierno actual, otra parte de la ciencia y la técnica. Ciencia sí, filosofía sí, pero de quién y para quién.
Es urgente construir nueva teoría. Hay una obra de Pirandello, Seis personajes en busca de autor; parafraseándola, esto podría llamarse «un pueblo en busca de una nueva teoría para entenderse». Y eso se hace con ciencia, con filosofía y con inversión.
Por Juan Vera Visotsky